幼兒姓名：

性別：

出生日期：

父親姓名：

工作單位：

學(xué)歷：

母親姓名：

工作單位：

學(xué)歷：

三歲前主要教養(yǎng)者：

主要依戀者：

健康狀況：

個(gè)性表現(xiàn)

個(gè)性傾向

外向       內(nèi)向        文靜       活潑

對(duì)陌生環(huán)境的適應(yīng)情況

較快        較慢         需要很長(zhǎng)時(shí)間

在不太熟悉的人面前

常表現(xiàn)膽怯            表現(xiàn)自然

交往表現(xiàn)

喜歡和同伴一起玩      喜歡自己玩

興趣愛好

看書  運(yùn)動(dòng)  聽故事  手工  玩角色游戲  歌舞

飲食習(xí)慣

較愛吃的食物種類

肉類  蛋類  蔬菜  面食  奶制品  豆制品

食物禁忌

進(jìn)餐習(xí)慣

能自己進(jìn)餐  成人喂  進(jìn)餐速度慢  用手抓飯

不挑食    邊吃邊玩

大小便習(xí)慣

排便習(xí)慣

定時(shí)排便    不定時(shí)     經(jīng)常便秘

有便意時(shí)會(huì)告訴成人   有時(shí)會(huì)將大小便弄在身上

自理情況

單褲會(huì)不會(huì)自己脫拉

睡眠習(xí)慣

入睡速度

午睡時(shí)間

有何特殊習(xí)慣（吮手指、被頭等）：

健康信息調(diào)查

既往史

過敏史

接種史

傳染病史

體弱兒名稱

其他